Columbia Medical Practice

Notice of Privacy Practices

RECONONOCIMIENTO NOTIFICACION

DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

He recibido una copia de las Practicas de Privacidad de Columbia Medical Practice. Entiendo que Columbia Medical Practice tiene el derecho a cambiar las Practicas de Privacidad de tiempo a tiempo y que yo puedo comunicarme con Columbia Medical Practice en cualquier momento para obtener una copia de la Notificacion mas reciente de las Practicas Privadas.

Fecha _______________________________

Numero Historial _____________________

Nombre del Paciente (en letra de molde) _______________________________________

Firma del paciente

/ Representante Legal _____________________________________________________

Relacion al Paciente ______________________________________________________

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For Office Use Only - USO PARA LA OFICINA

I have attempted to obtain the patient’s signature on this form, but was not able to for the following reason:

Date: _____________________________  Initials: _________________

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